Екатерина Некаева,
терапевт, фармаколог, врач высшей категории:

"Покупать дорогой коронавир для базовой аптечки нет смысла. Но противовирусные препараты под рукой иметь надо"

24.09.2021 14:50

Минздрав России опубликовал новые, 12-е по счету, рекомендации по профилактике, диагностике и лечению COVID-19. Мы попросили практикующего врача прокомментировать, как менялась схема лечения новой коронавирусной инфекции и что должно быть в домашней аптечке в пандемию. На вопросы ИА «Говорит Нижний» ответила Екатерина Некаева — заведующая приемно-консультативным отделение университетской клиники ПИМУ, терапевт, клинический фармаколог. Врач высшей категории.

— Как корректировались рекомендации по лечению коронавирусной инфекции с начала пандемии?

— С начала пандемии протокол лечения пересматривался многократно. Сейчас уже 12 пересмотр. Буквально в среду Минздрав утвердил новые временные методические рекомендации. За это время подход к лечению значительно изменился. В 2020 году, когда пандемия только начиналась, для противовирусной терапии использовались такие препараты, которые в принципе не зарегистрированы для лечения вирусных инфекций, а подходили для лечения ВИЧ-инфекций (лопинавир) и малярии (гидроксихлорохин). Сейчас эти препараты, к счастью, исключены из клинических рекомендаций. Потому что они обладали высоким риском побочных эффектов при взаимодействии с другими медикаментами. Их применяли и на этапе амбулаторного лечения, и на этапе стационара. Но они требовали контроля электрокардиографии, что не было возможным на амбулаторном этапе. Поэтому пациенты, бесконтрольно принимающие эти лекарства, имели риск сердечно-сосудистых осложнений. Лопинавир убран из клинических рекомендаций еще летом прошлого года, гидроксихлорохин – в мае 2021.

Время идет, все меняется. Сейчас пришли к наиболее оптимальному варианту, но опять же неизвестно, что будет, скажем, через полгода. Потому что процесс идет и исследования продолжаются.

— Что пришло на смену этим препаратам?

— Коронавир (международное непатентованное название: фавипиравир). В России он числится первым в списке препаратов, активных, то есть действенных, в отношении коронавирусной инфекции. Применятся на амбулаторном  и на стационарном этапах. В 12-х рекомендациях Минздрава остается также противовирусный препарат умифеновир (арбидол). Но только для лечения амбулаторных пациентов, из стационарного звена его исключили.

— Давайте подробнее остановимся на фавипиравире. В экспертном сообществе отношение к нему неоднозначно. Есть такое мнение, что препараты, подобные фавипиравиру, опасны, так как имеют серьезные побочные эффекты – тошнота, рвота, боль в животе. Кроме того, препарат может вызывать врождённые уродства у эмбрионов беременных женщин и привести к тому, что плод не сформируется.

— Так и есть. На самом деле все лекарственные средства имеют побочные действия. Даже элементарный аспирин имеет огромный перечень побочных действий. А фавипиравир – препарат серьезный. Противопоказания к его применению: почечная недостаточность, печеночная недостаточность. Что вызывает у беременных?  Тератоген, то есть гибель плода. Однозначно четкое противопоказание – беременность, кормление грудью. И если планируется беременность, желательно выдержать промежуток времени – период выведения лекарства из организма – это не менее 7-8 дней после окончания применения фавипиравира. Однако вероятность его циркуляции в крови еще присутствует. Поэтому лучше не планировать беременность после проведенного лечения фавипиравиром (коронавиром) хотя бы в течение 30 дней. Это для женщин. У мужчин риск бесплодия и тератогенного влияния до трех месяцев. Это надо знать, помнить всем пациентам, которые его принимают.

Препарат на самом деле вызывает ряд побочных действий: тошнота, боли в животе. Но эти эффекты характерны не только для фавипиравира. И процесс индивидуальный. Кто-то хорошо переносит. Я, когда болела коронавирусом, принимала. У меня не было побочных эффектов. Сложнее тем, у кого есть проблемы с кишечно-желудочным трактом. Также нужно учитывать риск взаимодействия в сочетании с медикаментами от сопутствующих заболеваний. Поэтому без назначения врача его лучше не принимать. 

Сказать, эффективен фавипиравир или нет, мы сможем по прошествии какого-то времени (эффективность – это способность лекарства оказывать максимально возможное для него действие). Сейчас мы видим, что у него не очень удобная схема и высокие дозировки: в зависимости от массы тела от 8 таблеток сразу нужно выпить. Отсюда приверженность пациентов этому лечению низкая. Это значит, что пациенты не соблюдают рекомендации врача по приему лекарства — не хотят, боятся. Плюс, если нужно лечиться от сопутствующих заболеваний, то охапка препаратов получается. Да, неудобно. Но альтернатива, которую нам предлагает Минздрав – это умифеновир (арбидол). Активность его в отношении коронавирусной инфекции клинически не доказана. Как и других противовирусных препаратов. Поэтому и сейчас его рекомендовано использовать лишь на раннем этапе проявления болезни и когда она протекает в легкой форме.

— Какую аптечку нужно собрать, чтобы при коронавирусной инфекции не быть застигнутым врасплох?

— По моему мнению, на сегодняшний день, не считая аптечки лекарственных препаратов, у каждого человека должен быть пульсоксиметр — прибор, который позволяет контролировать насыщение крови кислородом. Это обязательно, как глюкометр у диабетиков, прибор для измерения артериального давления у гипертоников. Затем – надо понимать, что диагностика коронавируса должна быть произведена как можно раньше. Учитывая нашу реальность, не всегда в течение первых трех суток есть возможность это сделать. Соответственно мы упускаем сроки, в которые необходимо назначать противовирусные препараты.

Об основных признаках коронавирусной инфекции осведомлены, наверное, уже все. И сейчас даже есть возможность иметь дома экспресс-тесты для определения наличия ковида. Такой тест я бы тоже рекомендовала приобрести. Пациенты, которых я веду, имеют их дома.

Что еще? Противовирусные препараты. Учитывая, что фавипиравир я бы не советовала закупать для домашней аптечки, потому что этот препарат выдается врачами, которые оценивают риски побочных действий, о чем мы уже говорили. И потом коронавир все-таки сейчас выдается в поликлиниках бесплатно. Поэтому покупать дорогое лекарство для базовой аптечки нет смысла. Но противовирусные препараты иметь надо. Такие как арбидол, триазвирин, гриппферон или другие аналоги. Как правило, они применяются при любых сезонных вирусных инфекциях. И лучше своевременно начать терапию с них, чем не начать лечиться вообще. В клинических рекомендациях противовирусный препарат показан в первые 7 суток. Хотя ранее считалось, что такой препарат должен быть назначен в первые 48-72 часа. На самом деле, чем раньше, тем лучше.

Симптоматическое лечение ведь тоже не исключено при коронавирусной инфекции. Отдельные симптомы заболевания можно устранять при помощи отхаркивающих, жаропонижающих препаратов, физрастворов для промывания носа. Они тоже должны быть в арсенале пациента.

— Екатерина Сергеевна, попрошу вас разобрать следующий тезис: антибиотики от ковида бесполезны. Эта фраза постоянно встречается в интервью практикующих врачей. Но мы помним, как в прошлом году антибиотики пропадали из нижегородских аптек.

— В последующем мы, конечно, получим много проблем от такого массового применения антибиотиков. При коронавирусной инфекции это недопустимо в принципе. Это вирусная инфекция. Она не лечится антибактериальными средствами. Ими лечатся осложнения  — вторичная бактериальная инфекция. Как понять ее наличие? Есть лабораторные исследования, как правило, общий анализ крови может дать информацию о ее наличии или отсутствии.

Просто так при наличии признаков коронавирусной инфекции назначать антибактериальные средства не просто не рекомендуется. Это противопоказано. Потому что они подавляют иммунитет пациента и дают возможность для прогрессирования вирусной инфекции. Очень важно понимать, что антибиотики не должны быть выбраны в качестве препаратов для лечения ковида.

Вспоминаем 6-е и 7-е методические рекомендации Минздрава, где тот же самый препарат азитромицин был включен в перечень стартовой терапии. И то, он был включен, так как кроме антибактериального эффекта у него есть противовоспалительный эффект, который и был необходим. Но с учетом того, что пациенты становились тяжелыми, решение отказаться от препарата были вовремя приняты.

Мало того, если у пациента, который пьет антибиотики, разовьется более тяжелое поражение легких, если он перейдет из легкого пациента в средне-тяжелые или тяжелые, то лечение в  стационаре будет проводить гораздо сложнее. Потому что в дальнейшем препараты для лечения вторичной бактериальной инфекции будет трудно назначить. Микроорганизмы станут невосприимчивы к основной группе антибиотиков, которые мы широко используем.

— Сейчас, если близкий или знакомый человек прошел через ковид-госпиталь с коронавирусной инфекцией, то примерно понятно, как их там лечат, и что больным дают кроворазжижающие и гормональные препараты. В таком случае, когда уже заболел ты, но возникают проблемы с походом к врачу или вызовом его на дом, можно ли начинать лечение самостоятельно?

— Начну с кроворазжижающих препаратов — это антикоагулянты. Препараты крайне важные для лечения коронавирусной инфекции. Потому что в основе процесса развития заболевания лежит нарушение свертываемости крови. Такого тотального поражения эндотелия сосудов, как при ковиде, мы не наблюдали при других вирусных заболеваниях. Правильный вопрос — есть ли смысл раннего назначения антикоагулянтов, на амбулаторном этапе? По рекомендациям Минздрава пациентам при легкой форме проявления ковида без сопутствующих заболеваний антикоагулянты не нужны. Здесь я соглашусь, если человеку от 20 до 30 лет и у него нет сопутствующих, врожденных заболеваний, то в этом нет смысла. Совершенно другая картина у пациентов в легкой форме, но с сопутствующими. Они однозначно нуждаются в антикоагулянтной терапии в виде таблеток на раннем этапе. Препаратов уже достаточно много – три на рынке. Одно из них прошло клинические исследования – это ксарелто – аналогов у него нет, поэтому могу по торговому наименованию обозначать. Я бы хотела обратить внимание на то, что такие препараты принимаются строго в определенное время. Если пациент принял антикоагулянт в определенный час, на следующие сутки он должен его выпить ровно в это же время, по будильнику. Смещение применения в ту или иную сторону могут вызвать как кровотечения, так и тромботические осложнения. Поэтому назначение должен делать доктор. Есть пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, с язвами желудка, их очень много. Даже есть те, которые об этом не подозревают. Риск кровотечения у них повышается.

Но, еще раз, эти препараты являются очень важными. Потому что коронавирусная инфекция вызывает тромботические осложнения не только в момент заболевания, но и в отдаленный период. Поэтому в клинических рекомендациях прописано – до 30-45 дней их принимать. Отдаленные последствия коронавирусной инфекции еще не изучены. Но все чаще и чаще в профессиональной литературе о них говорится.

Что касается гормональных препаратов, то они должны использоваться только в стационаре. Потому что риск побочных явлений от приема высок. Пациенты с сахарным диабетом, а их много сейчас, имеют риск повышения уровня сахара в крови. Вплоть до комы и такого серьезного состояния, как реанимационное.  Пациенты с гипертоническими болезнями также имеют риск резкого подъема гипертонических кризов, артериального давления. Гормоны, как правило, вводятся внутривенно или внутримышечно, а таблетированные  требуют больших доз.

И раз уж говорим о гормональных препаратах. Сейчас согласно действующим 12-м рекомендациям при легком течении болезни включен ингаляционный препарат будесонид. Он позволяет снять затрудненное дыхание. Плюс это местное гормональное средство, не обладающее системным эффектом.  

— Как себя вести человеку, у которого проявились симптомы коронавирусной инфекции, но врач не приходит? С одной стороны – нельзя выходить из дома из-за риска заразить других людей. С другой стороны – зачастую терапевт один, а пациентов очень много.

Если температура тела меньше 38, небольшой кашель, сатурация выше 95 и в целом слабость, что характерно для коронавируса, то это считается легким течением. И пациент может в домашних условиях (вероятно, неправильно так говорить, но я все равно скажу), как минимум начать принимать противовирусные препараты,  как при любых сезонных вирусных инфекциях. Капать в нос гриппферон. Дальше идет контроль. Если есть возможность дома сделать тест, мы его делаем. Но делаем правильно: натощак, не промывая нос. Если на второй-третий день к вам все-таки приходит врач, берет мазки на ковид, и у вас подтверждается коронавирусная инфекция, при этом самочувствие ухудшается, то, скорее всего, вам дадут коронавир. Его нужно принимать при отсутствии противопоказаний, и если с начала заболевания прошло не больше семи суток, потому что позже его эффективность сводится к нулю.

Если мы видим, что температура тела повышается до 38.5, появляется одышка, понижается сатурация  – это уже среднетяжелое течение. Здесь незамедлительно обращаемся к врачу. И лечение уже лучше начинать не с арбидола, а с фавипиравира. Снижение сатурации, когда она опускается ниже 95, — это повод для обращения в стационар.

Также незамедлительно в первые дни необходимо вызывать врача при наличии сопутствующих заболеваний (это сердечно-сосудистые, ожирение, сахарный диабет, ревматоидный артрит)  для назначения антикоагулянтов (кроворазжижающих препаратов).  Потому что это препараты первой линии.

— Екатерина Сергеевна, подводя итог, достигнут ли баланс между пользой и возможными побочными эффектами при лечении коронавирусной инфекции?

— То, что лечение в стационарах проводится сейчас на очень высоком уровне – это бесспорно. Все-таки пациенты выздоравливают. Выходят из более тяжелых состояний. Мы выписываем из реанимаций. Однозначно то лечение, которое проводится, дает положительный результат. А говорить про отдаленные последствия еще рано. Мы их уже видим, но, наверное, их будет еще больше. Они вызваны не только лечением, да, конечно, лечение накладывает свой отпечаток, как и любая терапия. Применение интерлейкина-6, которое в стационаре проводится, вызывает множество побочных эффектов. Но неприменение его может привести к летальному исходу. Всегда оцениваются польза и риски. Поэтому не могу сказать, что полный баланс в лечении достигнут, потому что осложнения есть как от лекарственной терапии, так и от самого коронавируса. Сейчас идет разговор о том, что существует лонг-ковид, или постковидный синдром.  То есть мы переболели, а последствия, нанесенные ковидом для организма, мы еще будем ощущать долгие годы. Уже есть исследования длительностью 12 месяцев. Наблюдаем людей, у которых есть сердечно-сосудистые осложнения, изменения со стороны почек, печени. Лонг-ковид  — наша действительность. Это мы видим, но понимаем, что терять пациента в остром процессе недопустимо.

Фото: pixabay.com

0

Автор публикации

не в сети 5 часов

govoritNN

2
Комментарии: 0Публикации: 2698Регистрация: 04-09-2020